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危険性キケンセイ・有害性ユウガイセイ特定トクテイ表ヒョウ（作業サギョウ所用ショヨウ） 施工セコウ部門ブモン長チョウ 安全アンゼン室シツ長チョウ 作業サギョウ所長ショチョウ 担当者タントウシャ
　 　 　 　
　 　 　 　 書式ショシキ-16
No. 工コウ種タネ名メイ 作業サギョウ内容ナイヨウ 危険性キケンセイ・有害性ユウガイセイ要因ヨウインの特定トクテイ 重大性ジュウダイセイ 可能性カノウセイ 危険キケン度ド 危険キケン性セイ・有害ユウガイ性セイ要因ヨウインを除去ジョキョ・低減テイゲンする方法ホウホウ（危険キケン度ド3以上イジョウについて） 責任者セキニンシャ
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◎リスクレベル ◎ 危険度キケンド 危険性キケンセイ・有害性ユウガイセイに対タイする対策タイサクの実施ジッシ基準キジュン
テキスト ボックス: 重大性
テキスト ボックス: 可能性
　
○軽微ケイビ △重大ジュウダイ ×極キワめて
重大ジュウダイ		 危険キケン性セイ有害ユウガイ性セイ要因ヨウイン見積ミツり 危険キケン性セイ有害ユウガイ性セイ要因ヨウインの評価ヒョウカ基準キジュン 危険度キケンド 危険度キケンド 危険キケン有害ユウガイ要因ヨウインに対タイする対策タイサク実施ジッシ基準キジュン
○ 殆ホトンど起オこらない ○○ ○△ ○×  ×× 極キワめて大オオきい（受ウ入イ不可能フカノウ） 5 5 受ウ入イ不可能フカノウな要因ヨウインであり、即座ソクザに他ホカの方法ホウホウ代替ダイタイする必要ヒツヨウがある
△ たまに起オこる △○ △△ △×  ×△、△× かなり大オオきい（受ウ入イ不可能フカノウ） 4 4 受ウ入イ不可能フカノウな要因ヨウインであり、抜本的バッポンテキな対策タイサクを実施ジッシする必要ヒツヨウがある
× かなり起オこる ×○ ×△ ××  ×○、△△、○× 中程度チュウテイド（受ウ入イ不可能フカノウ） 3 3 受ウ入イ不可能フカノウな要因ヨウインであり、何ナンらかの対策タイサクが必要ヒツヨウである
 △○、○△ かなり小ショウさい（許容キョヨウ可能カノウ） 2 2 許容キョヨウ可能カノウな要因ヨウインであり、現時点ゲンジテンでは特トクに対策タイサクの必要ヒツヨウはない
 ○○ 極キワめて小ショウさい（受ウ入イ可能カノウ） 1 1 受ウ入イ可能カノウな要因ヨウインであり、対策タイサクを必要ヒツヨウとしない