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| 全建統一様式第６号 | 元請 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 確認欄 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 事 用 車 両 届 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業場の名称 | 一次会社名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 殿 | 使用会社名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所長名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ 次） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現場代理人 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （現場責任者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記の通り車両を運行しますので、お届けいたします。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 使用期間 | 年 | 月 | 日 | 〜 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所有者氏名 | 安全運転管理者氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 車両 | 型式 | 車両番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 車検期間 | 年 | 月 | 日 | 〜 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運転者 | 氏名 | 生年月日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 免許の種類 | 免許番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自賠責 | 保険会社名 | 証券番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保険期間 | 年 | 月 | 日 | 〜 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 任意保険 | 保険会社名 | 証券番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対人 | 万円 | 対物 | 万円 | 搭乗者 | 万円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保険期間 | 年 | 月 | 日 | 〜 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運行経路 | 自 | 〜経由 | 〜経由 | 〜至 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （注） | １．この届出書は車両１台ごとに提出すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ２．この届出書に｢任意保険｣の証書（写）を添付し提出すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ３．マイクロバス等についても記載すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ４．運転者が変わった場合はその都度届出ること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||