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| 全建統一様式第７号 | 元請 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 確認欄 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 危険物・有害物持込使用届 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業場の名称 | 一次会社名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 殿 | 使用会社名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所長名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ 次） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現場代理人 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （現場責任者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| このたび、下記の危険物・有害物を持込み使用するのでお届けします。なお、使用に際しては、関係法規に定められた事項を遵守するとともに盗難防止に努めます。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 使用材料 | 商品名 | メーカー名 | 搬入量 | 種別 | 含有成分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名称及び | （災害又は健康障害の発生しやすい場所は必ず記入する） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 使用場所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保管場所 | 使用機械 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 又は工具 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 使用期間 | 年 月 日 〜 年 月 日 （予定） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 作業主任者 | （屋内作業場、タンク当で許容消費量の有機溶剤を取り扱う作業又は特定化学物質等を取り扱う作業は技能講習修了者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 危険物取扱責任者 | （消防法で決められた量以上を貯蔵する場合は、危険物取扱の免許取得者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 換気方法・種類 | （主なものを記入する。詳細は別に計画書を作成する） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 備考 | （防塵マスクなどの使用又は他の職種に関係ある事項などを記入する） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （注） | １．商品名、種別、含有成分等は材料に添付されているベラル成分表から写し、記入してください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ２．危険物とは、ガソリン、軽油、灯油、プロパン、アセチレンガスなどをいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ３．有害物とは、塗装、防水などに使用する有機溶剤、特定化学物質などをいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||