持込機械届受理証

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全建ダテ統一様式第５号ゴウ－甲

持込機械届受理証

機　種

持込コ会社名

運転者
(取扱者シャ)

(正)

使用会社名

(副)

受理年月日

受理No.

平成

年

月

日

使　　用　　期　　限キリ

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

会社名

全建ダテ統一様式第５号ゴウ－乙

持込機械キカイ届受理証アカシ

持込コ会社名

取　扱アツカ　者

受理年月日

平成

年

月

日

受理 No.

使用期間

平成

年

月

日まで

会　社シャ　名

（注）

５号甲コウ・乙別途で販売しております。

・５号甲コウ　Ｂ６版　ビニール製　裏ウラのり貼付式

・５号乙オツ　玉子版　紙カミラベル　　裏のり貼付式