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○○○○作業開始前点検表

平成ヘイセイ

20

年ネン

10

月分ガツブン

機械所 有業者

番号

安全管

型式

理者印

項目

点検項目

点検日ヒ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

主シュ眼ガン点テン

水

木

金

土

日

月

火

水

木

金

土

日

月

火

水

木

金

土

日

月

火

水

木

金

土

日

月

火

水

木

金

レ

△

○

Ａ

欠ケツ

□

×

Ｌ

記号

レ：良好   △：要修理 ○：修理済 Ａ：要調整 欠：欠品   □：該当無 ×：要交換 Ｌ：給油

点検者サイン

担当者確認印