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新規シンキ入場者ニュウジョウシャアンケート
書式ショシキ-12
氏シ　　　名メイ 　 　 　 生年セイネン月ツキ日ヒ 明メイ
大ダイ
昭アキラ		 　 年ネン 　 月ツキ 　 日ヒ 　 　 男オトコ ・ 女オンナ 　
　 　 　 　 　 　 歳サイ
所属ショゾク会社カイシャ名メイ 　 （ 　 次ツギ）下請シタウ 経験ケイケン年数ネンスウ 　 年ネン 　 ヶ月ゲツ
職ショク　　　種タネ  土ツチ工コウ・鳶トビ・大工ダイク・オペ・鉄筋テッキン工コウ・交通コウツウ整理セイリ人ニン・その他タ（　　　　　　　　　）
現ウツツ　住ジュウ　所ショ 　 電話デンワ 　
緊急キンキュウ連絡先レンラクサキ 氏名シメイ 　 勤務先キンムサキ 　 続柄ゾクガラ 　 電話デンワ 　
血チ　液エキ　型カタ 　 型カタ 　 （ＲＨ 　 ） 健康ケンコウ診断シンダン受診日ジュシンヒ 平成ヘイセイ 　 年ネン 　 月ツキ 　 日ヒ
　
あなたが現在ゲンザイ取得シュトクしている資格シカクにレを記入キニュウして下クダさい。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
技能ギノウ講習コウシュウ 特別トクベツ教育キョウイク その他タ 　
　 　
　
車輌シャリョウ系ケイ建設ケンセツ機械キカイ（整地セイチ、積ツ込コ運搬ウンパン等トウ）
アーク溶接ヨウセツ
職長ショクチョウ教育キョウイク 　
　 　
　
車輌シャリョウ系ケイ建設ケンセツ機械キカイ（解体カイタイ用ヨウ）
研ト削ケズといし取替トリカえ業務ギョウム 　
　 　
　
小型コガタ移動イドウクレーン
低圧テイアツ電気デンキ取扱トリアツカイ 　
　 　
　
玉タマ掛カ
ローラー運転ウンテン業務ギョウム 　
　 　
　
ガス溶接ヨウセツ
石綿セキメン取トり扱アツカい業務ギョウム 　
　 　
　
土留ドドめ支ササ保ホ工コウ作業主任者サギョウシュニンシャ 　
　 　
　
地ジ山ヤマ掘削クッサク作業サギョウ主任シュニン者シャ 上ウエ記キ以外イガイに資格シカクをお持モちでしたら記入キニュウ下クダさい。 　
　 　
　
足場アシバ組立クミタて等トウ作業サギョウ主任シュニン者シャ （ ） 　
　 　
　
型枠カタワク支ササ保ホ工コウ作業主任者サギョウシュニンシャ （ ） 　
　 　
　
酸素サンソ欠乏ケツボウ危険キケン作業サギョウ主任シュニン者シャ （ ） 　
　 　
　
不フ整地セイチ運搬ウンパン車クルマ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
新規シンキ入場ニュウジョウ時ジ誓約セイヤク 　
　 　
　 ○ 作業サギョウ所ショルール（別紙ベッシ）及オヨびその他タの注意チュウイ事項ジコウを厳守ゲンシュすることを誓チカいます。 　
　 ○ 作業サギョウ中ナカのけが及オヨびその他ホカどのようなことも必カナラず職長ショクチョウ及オヨび元請モトウケ関係者カンケイシャに報告ホウコクします。 　
　 ○ 作業サギョウ中ナカは有資格者ユウシカクシャ証アカシを携帯ケイタイします。 　
　 ○ 上記ジョウキの事項ジコウを相違ソウイなく報告ホウコクします。 　
　 　
　 作業サギョウ所ショ名メイ 　 　 平成ヘイセイ 　 年ネン 　 月ツキ 　 日ヒ 　
　 作業サギョウ所長ショチョウ名メイ 　 殿ドノ 署名ショメイ