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全ゼンケン建ケンセツ統一トウイツ様式ヨウシキ第ダイ1号１ゴウ-甲コウ 平成ヘイセイ 年ネン 月ガツ 日ニチ
《再サイ下請負シタウケオイ関係カンケイ》 再サイ下請負シタウケオイ業者ギョウシャ及オヨび再サイ下請シタウケ負オ契約関係ケイヤクカンケイについて次ツギのとおり報告ホウコク致イタします。
建設業ケンセツギョウ法ホウ・雇用コヨウ改善カイゼン法ホウ等トウに基モトづく届出書トドケデショ　（変更ヘンコウ届トド）
会社名カイシャメイ 　 代表者ダイヒョウシャ名メイ 　
（再サイ下請シタウケ通知書ツウチショ様式ヨウシキ）
住所ジュウショ 　
　 　
　 　 　 電話デンワ － －
直チョク近キン上位ジョウイの 電話デンワ番号バンゴウ
【報告ホウコク下請シタウケ負オ業者ギョウシャ名メイ】
注文チュウモン者シャ名メイ 工事コウジ名称メイショウ 　
〒 ―
及オヨび
住所ジュウショ 　 　
殿トノ 工事コウジ内容ナイヨウ 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
現場ゲンバ代理ダイリ人ニン名メイ 工期コウキ 自ジ 平成ヘイセイ 　 年ネン 　 　 月ガツ 　 　 日ニチ 　 契約日ケイヤクビ 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
（所長ショチョウ名メイ） 　 　 　 年ネン 月ガツ 日ニチ 　
TEL - - 　 　 　 　
至イタ 平成ヘイセイ 年ネン 月ガツ 日ニチ 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
元モト請ウケオイ名称メイショウ 　
FAX - -
　 施工セコウに必要ヒツヨウな許可キョカ業種ギョウシュ 許　可キョカ　番　号バンゴウ 許可キョカ（更新コウシン）年月日ネンガッピ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
会社カイシャ名メイ 　 大臣ダイジン 特定トクテイ 第ダイ 号ゴウ 　 　
　 工コウ事業ジギョウ 　 年ネン 月ガツ 日ニチ
建設業ケンセツギョウの 　 知事チジ 一般イッパン 　
楕円: 印
　 　 　
代表ダイヒョウ者シャ名メイ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
許可 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 大臣ダイジン 特定トクテイ 第ダイ 号ゴウ 　 　
　 　 工事コウジ業ギョウ 　 年ネン 月ガツ 日ニチ
《自社ジシャに関カンする事項ジコウ》 　 知事チジ 一般イッパン 　
　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事コウジ名称メイショウ 　
現場ゲンバ代理人ダイリニン名メイ 　 安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ名メイ 　
及オヨび
　
工事コウジ内容ナイヨウ
　 権限ケンゲン及オヨび 　 安全アンゼン衛生エイセイ推進スイシン者シャ名シャメイ 　
工期コウキ 自ジ 平成ヘイセイ 　 年ネン 　 　 月ガツ 　 　 日ニチ 　 注文チュウモン者シャと 　 　 　 　 　 　 　 　
　 平成ヘイセイ 　 意見イケン申モウシデ出デ方法ホウホウ
　 　 　 　 年ネン 月ガツ 日ニチ 　
　 　 　 　 　 ※主任シュニン技術者ギジュツシャ名メイ 専   任センニン 　 　 雇用コヨウ管理カンリ責任者セキニンシャ名メイ 　
至イタ 平成ヘイセイ 年ネン 月ガツ 日ニチ 　 の契約日ケイヤクビ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 非ヒ専任センニン
　
　 資格シカク内容ナイヨウ 　 ※専門センモン技術者ギジュツシャ名メイ 　
　 施工セコウに必要ヒツヨウな許可キョカ業種ギョウシュ 許　可キョカ　番　号バンゴウ 許可キョカ（更新コウシン）年月日ネンガッピ
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 大臣ダイジン 特定トクテイ 第ダイ 号ゴウ 平成ヘイセイ 　 　 資格シカク内容ナイヨウ 　
工コウ事業ジギョウ 年ネン 月ガツ 日ニチ
建設業ケンセツギョウの 知事チジ 一般イッパン
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ 　
許可 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 大臣ダイジン 特定トクテイ 第ダイ 号ゴウ 平成ヘイセイ 　
　 工事コウジ業ギョウ 年ネン 月ガツ 日ニチ
知事チジ 一般イッパン
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
監督カントク員イン名メイ 　 安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ名メイ 　
※〔主任シュニン技術者ギジュツシャ、専門センモン技術者ギジュツシャの記入キニュウ要領ヨウリョウ〕
　 権限ケンゲン及オヨび 　 安全アンゼン衛生エイセイ推進スイシン者シャ名シャメイ 　
　 　　３　主任シュニン技術者ギジュツシャの資格シカク内容ナイヨウ（該当ガイトウするものを選エラん
　 意見イケン申モウシデ出デ方法ホウホウ 　　１　主任シュニン技術者ギジュツシャの配属ハイゾク状況ジョウキョウについて「専任センニン・非ヒ専センニン
　 　　　で記入キニュウする）
現場ゲンバ代理人ダイリニン名メイ 　 雇用コヨウ管理カンリ責任者セキニンシャ名メイ 　 　　　任ニン」のいずれかに○印シルシを付フすこと。
　　　①経験年数ケイケンネンスウによる場合バアイ
　　２　専門センモン技術者ギジュツシャには、土木ドボク・建築ケンチク一式イッシキ工事コウジを施工セコウ
　　　　１）大学ダイガク卒ソツ「指定シテイ学科ガッカ」　３年ネン以上イジョウの実務ジツム経験ケイケン
　 権限ケンゲン及オヨび 　 ※専門センモン技術者ギジュツシャ名メイ 　 　　　する場合バアイ等トウで、その工事コウジに含フクまれる専門センモン工事コウジを
　　　　２）高校卒コウコウソツ「指定シテイ学科ガッカ」　５年ネン以上イジョウの実務ジツム経験ケイケン
意見イケン申モウシデ出デ方法ホウホウ 　　　施工セコウするために必要ヒツヨウな主任シュニン技術者ギジュツシャを記載キサイする。
　　　　３）その他タ                 １０年ネン以上イジョウの実務ジツム経験ケイケン　　　　　
※主任シュニン技術者ギジュツシャ名メイ 専   任センニン 　 　 資格シカク内容ナイヨウ 　 　　　（一式イッシキ工事コウジの主任シュニン技術者ギジュツシャが、専門センモン工事コウジの主任シュニン技ギ
　　　②資格シカク等トウによる場合バアイ
非ヒ専任センニン 　　　術ジュツ者シャとしての資格シカクを有ユウする場合バアイは専門センモン技術者ギジュツシャを
　　　　１）建設業ケンセツギョウ法ホウ「技術ギジュツ検定ケンテイ合格ゴウカク証明書ショウメイショ」
　 資格シカク内容ナイヨウ 　 担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ 　 　　　兼カねることができる。）
　　　　２）建築士ケンチクシ法ホウ「建築士ケンチクシ免許証メンキョショウ」
　 　　　　複数フクスウの専門センモン工事コウジを施工セコウするために、複数フクスウの専セン
　 　　　　３）技術士ギジュツシ法ホウ「技術士ギジュツシ登録トウロク証ショウ」
　 　 　 　 　 　 　 　 　　　門モン技術者ギジュツシャを要ヨウする場合バアイは、適宜テキギ欄ランを設モウけて全員ゼンイン
　　　　４）電気デンキ工事コウジ士シ法ホウ「電気デンキ工事コウジ士シ免状メンジョウ」
（記入キニュウ要領ヨウリョウ）　 １　報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。 　　　を記載キサイする。
　　　　５）電気デンキ事業法ジギョウホウ「電気デンキ主任シュニン技術者ギジュツシャ免状メンジョウ」
２　再サイ下シタ請負ウケオイ契約ケイヤクがある場合アルバアイは《再サイ下請負シタウケオイ契約ケイヤク関係カンケイ》欄ラン（当トウ用紙ヨウシの右ミギ部分ブブン）を記入キニュウするとともに、次ツギの
　　　　６）消防ショウボウ法ホウ「消防ショウボウ設備セツビ士シ免状メンジョウ」
　契約ケイヤク書類ショルイ（金額キンガクの記入キニュウは不要フヨウ）の写ウツしを提出テイシュツする。なお、再サイ下請シタウケオイが複数フクスウある場合アルバアイは、《再サイ下請負シタウケオイ契約ケイヤク
　　　　７）職業ショクギョウ能力ノウリョク開発カイハツ促進ソクシン法ホウ「技術ギジュツ検定ケンテイ合格ゴウカク証書ショウショ」
　関係カンケイ》欄ランをコピーして使用シヨウする。
①契約書ケイヤクショ、注文書チュウモンショ・請書ウケショ等トウ　②下請シタウケ基本キホン契約書ケイヤクショ
３　一次イチジ下請負シタウケオイ業者ギョウシャは、二次ニジ下請負シタウケオイ業者ギョウシャ以下イカの業者ギョウシャから提出テイシュツされた書類ショルイとともに様式ヨウシキ1-乙オツに準ジュンじ下請シタウケ
　負オ業者ギョウシャ編成表ヘンセイヒョウを作成サクセイの上ウエ、元モト請ウに届出トドケデること。
４　この届出トドケデ事項ジコウに変更ヘンコウがあった場合バアイは直タダちに再サイ提出テイシュツすること。