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全ゼン建ダテ統一トウイツ様式ヨウシキ第ダイ12号ゴウ 平成ヘイセイ 年ネン 月ツキ 日ヒ
作サク 業ギョウ 予ヨ 定サダム 報ホウ 告コク 書ショ
指ユビ　　示シメス　　書ショ
会カイ　社シャ　名メイ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 ( 　 月ツキ 　 日ヒ 　 分ブン ) 　
現場ゲンバ代理人ダイリニン
(現場ゲンバ責任者セキニンシャ) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 印イン
作サク　　業ギョウ　　内ナイ　　容カタチ 開始カイシ 　 　 作サク 業ギョウ 場バ 所ショ 人員ジンイン 配置ハイチ資格シカク者シャ
(下記カキ略リャク号ゴウ使用シヨウ)		 作サク 業ギョウ 場バ の 留ドメ 意イ 点テン
(危険キケン防止ボウシ処置ショチ等トウ)		 元モト　請ショウ　指ユビ　導シルベ　欄ラン
　 時刻ジコク
終了シュウリョウ 　 　
　 時トキ　分ブン 　 　 　 人ヒト 　 　 　
　 〜 　 　 　
時トキ　分ブン 　
　 時トキ　分ブン 　 　 　 人ヒト 　 　 　
　 〜 　 　 　
時トキ　分ブン 　
　 時トキ　分ブン 　 　 　 人ヒト 　 　 　
　 〜 　 　 　
時トキ　分ブン 　
　 時トキ　分ブン 　 　 　 人ヒト 　 　 　
　 〜 　 　 　
時トキ　分ブン 　
　 時トキ　分ブン 　 　 　 人ヒト 　 　 　
　 〜 　 　 　
時トキ　分ブン 　
(注チュウ) この記載例キサイレイは、作業サギョウ予定ヨテイ報告書ホウコクショであり、工程コウテイ打ウ合ア時トキに決定ケッテイし (資格シカク略リャク号ゴウ)
技ワザ ･･･ 技能ギノウ講習コウシュウ終了シュウリョウ者シャ
特トク ･･･ 特別トクベツ教育キョウイク終了シュウリョウ者シャ
免メン ･･･ 免許メンキョ取得者シュトクシャ
た作業サギョウ予定ヨテイを記入キニュウする。元請モトウ業者ギョウシャは、元請モトウ指導シドウ欄ランに必要ヒツヨウ事項ジコウ 揮キ ･･･ 作業サギョウ指揮者シキシャ 監ラン ･･･ 監視員カンシイン
合ア ･･･ 合図アイズ者シャ
誘ユウ ･･･ 誘導ユウドウ員イン
を記入キニュウし、指示書シジショとして下請シタウ業者ギョウシャに交付コウフする。