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| 書式-6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 社長 | 管理者 | 施工部門長 | 安全室長 | 作業所長 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 災害・事故報告書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 作業所名 | 現場代理人氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 災害発生日時 | 平成 | 年 | 月 | 日 | （ | ） | 午前 | 時 | 分ころ | ||||||||||||||||||||||||||
| 午後 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 災害内容 | 労働災害・第三者災害・建物事故・火災・電気、機械事故・その他（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 発生場所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 被災者 | 氏 名 | 男・女 | 生年月日 | 大正・昭和・平成 | 年 | 月 | 日 | 歳 | |||||||||||||||||||||||||||
| 住 所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所属会社 | 請負体系 | １次・２次・３次・１人親方・その他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 新 規 入 場 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | その他の場合 | （ ） | |||||||||||||||||||||||||||||
| 災害発生状況 | 現 認 者 氏 名 | 所属会社名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （状況の略図） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 処置 | 搬 送 病 院 名 | 住 所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電 話 番 号 | 職員付添人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 搬 送 方 法 | 傷 病 名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 休日見込日数 | 負傷部位 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他特記事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※１ 新規入場者教育アンケート添付のこと | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※２ 後日、様式-7 再発防止検討書及び現場写真を提出のこと | |||||||||||||||||||||||||||||||||||