作業主任者・作業指揮者選任届（変更届）

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作業所

平成

年

月

日

殿

住所

会社名

代表者名

㊞

作業主任者・作業指揮者選任届（変更届）

氏名

年齢

選任

年月日

職務・作業区分

免許取得年月日

所属会社名

変更

番号

歳

・・

歳

・・

歳

・・

歳

・・

歳

・・

歳

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歳

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歳

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歳

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歳

・・

（参考）

１．作業主任者を選任すべき作業

（１）地山の掘削

（６）高圧室内ナイ

（11）ずい道掘削クッサク

（２）土止ドめ支保工

（７）コンクリート破砕器キ

（12）ずい道覆オオ工

（３）型枠ワク支保工の組立、解体

（８）はい作業

（13）コンクリート造破壊ハカイ

（４）足場の組立、解体

（９）鉄骨組立、解体

（14）木造建築物

（５）酸素欠乏危険

（10）有機溶剤

（15）採石のための掘削作業

２．作業指揮者を選任すべき作業

（６）建築物等の組立、解体

（１）掘削作業により露出したガス導管の防護

（７）杭打ウち、杭抜き機キの組立、解体

（２）クレーンの組立、解体

（８）高圧電線の近接作業

（３）デリックの組立、解体

（９）発破作業

（４）屋外に設置するエレベーター昇降路塔トウ又は

（10）車両系建設ケンセツ機械の修理、又はアタッチメントの装着、

ガイドレール支持塔トウの組立、解体

取外し

（５）建設用リフトの組立、解体