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＜別表２＞

点 検 ・ 整 備 総 括 表

整理番号

責任者

記録者

設備名

平成

年

月

日

分       類

月 点 検

年 点 検

臨時点検

定期整備(

年

)

保全整備

設　備　名

名　称

仕 様 ，規 格 等

設 置 年 月 日

作 業 期 間

開　始

平成

年

月

日

平成

年

月

日

終　了

平成

年

月

日

作業内容

管　理　運　転

実施（総合運転，機器単独運転），　未実施

部　品　交　換

実施（部品名：

），　未実施

土木建築構造物の点検所見（必要に応じ写真を添付）

考　　　　　察

（記入例）

・上屋天井より雨漏れがある。

・窓の一部破損（添付写真１）

・配管の壁貫通部にひび割れ有り（添付写真２）

立    会    者

作 業 責 任 者

作    業    者

業    者    名