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| （Ａ４版） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 別紙様式−６ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 貸与品返還書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 主任監督員 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏 名 ○○ ○○○ 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 業務の名称： | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記業務に使用した貸与品等について、下記のとおり返還します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 品 名 | 規格又は性能 | 単位 | 数量 | 返 還 場 所 | 備 考 | |||||||||||||||||||||||||||
| 注 | １． | 備考欄には、物品管理官又は主任監督員の受領印を押印する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ２． | 貸与品返還書の作成は、管理技術者でもよい。 | |||||||||||||||||||||||||||||||