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ササ タン ギョウ タメ タン トウ カン
 ヨン コク カタ タダシ ソナエ キョク チョウ 高知コウチ 太郎タロウ  殿ドノ
ブンニン支出シシュツ負担フタン行為コウイ担当官タントウカン
 ヨン コク カタ タダシ ソナエ キョク
 ○○ コト ツトム ショ チョウ 土佐トサ 次郎ジロウ  殿ドノ
ショウシャ
高知コウチケン高知市コウチシ○○11-11
○○ ○○○ イン
コウ  コト  コウ  ホド  ヒョウ
下記カキのとおり○○○○工事コウジ工事コウジ工程コウテイヒョウ提出テイシュツします。
月日ツキヒ ツキ ツキ ツキ ツキ ツキ ツキ ツキ 備考ビコウ
                                                           
                                   
種別シュベツ