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| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分任支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国 三郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○○○ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 災 害 発 生 報 告 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記のとおり災害が発生したので通知します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 路線名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２． | 発生場所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ３． | 工事名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ４． | 発生日時 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ５． | 被災概要 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ６． | 事故等の有無 | |||||||||||||||||||||||||||||||