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| 部 分 払 請 求 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請求金額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請求代金額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 部分払の対象となる | ※ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負代金相当額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約書題37条の部分払請求額 | ※ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| の基礎となる10分の9の額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記金額を請求します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※注） | 契約書第37条の部分払の請求額算定は下記のとおり | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 部分払金の額≦第１項の請負代金額×（9/10−前払金額／請負代金額） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約書第38条の部分引渡の請求額算定式は下記の通り | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 部分引渡しに係る請負代金の額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＝指定部分に相応する請負代金の額×（１−前払金額／請負代金額） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （請負者） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県高知市○○ XX-XX | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高知 太郎 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四国地方整備局総務部長 | 土佐 次郎 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 資金前渡官吏 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○事務所経理課長 | 四国 三郎 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 振込銀行本支店名 | 口座名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 種別・番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||