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| 様式−３４ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 滅 失 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 貸与物件等 | き 損 | 届 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 返済不能 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 統括調査（監督）員（官職氏名） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 土佐 次郎 殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受注者 | 住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理（主任）技術者 | 氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記の業務について、貸与物件等が ※ しましたので、契約書第17条第5項に基づき | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| お届けします。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 業務の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２． | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| ３． | ※品名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ４． | ※年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| ５． | 理由 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （注）１．不要な文字は抹消する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ２．理由欄は、詳細に記入すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ３．※印の箇所には、「滅失」「き損」及び「返還不能」の文字を記入する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||